1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS 1.1 Apresentação O amor, o trabalho e o conhecimento são as fontes de nossa vida. Devem também governá-la. (REICH, citação de contracapa em seus livros)O objeto de estudo desta dissertação enfoca a história de vida dos sujeitos com Hipertensão Arterial na perspectiva da Psicossomática. A construção deste objeto e dos caminhos que percorremos teve como norte a nossa profissão de Psicólogo, que nos remete à indiscutível tendência à busca pela escuta do outro. Buscar compreender aquilo que os sujeitos realmente dizem em seu discurso, explicitar e, deste modo, dar voz aos mesmos, configura-se como um de nossos tantos desafios em nossa profissão. Escutar, além de simplesmente ouvir, torna-se nosso recurso mais precioso, embasado no respeito àquele que fala de si, talvez pela primeira vez escutando também a si próprio. Ao longo do percurso desta dissertação, tivemos a oportunidade de aprofundar a escuta a partir da fala dos sujeitos com Hipertensão Arterial que se dispuseram a compartilhar algumas de suas alegrias e tristezas, dificuldades e vitórias conquistadas e vivenciadas ao longo de suas vidas. A oportunidade de escutá-los, sob o compromisso do sigilo, possibilitou a construção das inúmeras reflexões que estão contidas neste trabalho.Entretanto, para desenvolver a escuta, seja a do pesquisador ou a do psicoterapeuta, é necessário também um marco teórico, um referencial; aquilo que nos permite perceber o que é apenas carvão e aquilo que se esconde no carvão, sendo na realidade um diamante bruto a ser lapidado. A escolha do referencial teórico pautou-se em nosso percurso como Psicoterapeuta Corporal. Wilhelm Reich, pioneiro da Psicologia Corporal, deixou-nos o legado de que tudo aquilo que se manifesta em nosso psiquismo é funcionalmente idêntico ao soma: “(…) a rigidez psíquica e a rigidez somática não são manifestações análogas, mas funcionalmente idênticas.” (REICH, 1989, p.310). Esta descoberta de Reich nos leva diretamente para a Psicossomática, perspectiva norteadora deste trabalho. Seria melhor falarmos de “Psicossomáticas”, já que são inúmeros os autores que se referenciam nesta abordagem. No entanto, cada autor traz em seu bojo um colorido peculiar, que tem em comum o pressuposto de que corpo e mente é uma só via de acesso e que tudo que está no corpo, também se encontra no psiquismo.Segundo Volich (2010, p.21), a Psicossomática é uma abordagem que aponta para a “função do psiquismo na regulação do equilíbrio psicossomático”. Busca fornecer subsídios para a compreensão do funcionamento complexo e integrado entre as funções psíquicas e corporais. Segundo o autor, este funcionamento pode ser alterado ao longo de nossa existência, de acordo com os recursos que desenvolvemos durante toda a vida (desde as nossas experiências mais precoces de vida na relação com o outro). Sua alteração pode produzir manifestações psíquicas ou somáticas, normais ou patológicas. Entretanto, as bases da Psicossomática podem ser encontradas na Grécia Antiga, embora naquela época não existisse ainda o termo “Psicossomática”. Hipócrates, pai da Medicina, apontava para a existência de uma unidade funcional corpo e alma, cabendo à última a função reguladora do corpo. O homem seria, portanto, uma unidade corpo-mente organizada que, quando se desorganizasse adoeceria. Acompanhando o homem em sua especificidade, destacando a importância da observação clínica e da anamnese, Hipócrates apontava para a historicidade do sujeito, na qual passado, presente e futuro são essenciais para a compreensão do processo de adoecimento. Embora os princípios da medicina hipocrática tenham sido preteridos desde a queda de Atenas no século III A.C, ressurgiu com Galeno que traduziu a obra de Hipócrates para o latim, quinhentos anos depois. Galeno, responsável pela classificação da farmacopeia tradicional, além da ampliação da anatomia e fisiologia da época, desenvolveu uma tipologia psicológica baseada na teoria dos humores de Hipócrates. Algumas correntes da Medicina atual que destacam a unidade soma-psique, tais como a Homeopatia e a Antroposofia, basearam-se nestes trabalhos.(VOLICH, 2010) Séculos e mais séculos se passaram e a concepção Hipocrática manteve-se presente em diversos autores que defendiam a importância de olhar para o homem como um todo, observando que o processo de adoecimento seria decorrência de fatores biológicos e humorais. Em 1818, o Psiquiatra alemão J.C.Heinroth criou o termo “Psicossomática”, em um artigo no qual enfocava a influência das paixões sobre a Tuberculose, o Câncer e a Epilepsia. (Idem, 2010).Embora Heinroth (apud VOLICH, 2010) se configure como o marco da existência do termo Psicossomático, percebeu a influência essencial de Hipócrates em seu surgimento. Isto porque Hipócrates foi o primeiro a defender a compreensão do homem e sua história, psiquismo, predisposição, como fatores facilitadores do processo de adoecimento. Diferente da separação que encontramos atualmente no campo da saúde, legado de Descartes, a Psicossomática configura-se como uma abordagem que se contrapõe à cisão corpo-mente. Diversos são os autores que defendem a unidade funcional corpo-mente. Dentre eles destacamos Franz Alexander (apud VOLICH, 2010), Georg Groddeck (1992; 1994), Wilhelm Reich (1989; 1994; 2003), Alexander Lowen (1990), Christophe Dejours (apud VOLICH, 1998), Gerda Boyesen (1986), Julio de Mello Filho (1992), Danillo Perestrello (1982), Rubens Marcelo Volich (1998; 2010), dentre outros. Os autores citados configuram nosso referencial teórico dentro da abordagem Psicossomática. Com o objetivo de manter a coerência com nossa abordagem e formação profissional e pessoal, optamos pelo referencial metodológico da História de vida. Segundo Queiroz (1988, p.20): “A história de vida se define como o relato de um narrador sobre sua existência através do tempo, tentando reconstituir os acontecimentos que vivenciou e transmitir a experiência que adquiriu”. A história de vida como método nos permite conhecer o relato das experiências de vida que o entrevistado expõe como relevantes. Diferente da anamnese, onde é o entrevistador quem orienta, a entrevista de história de vida é conduzida pelo entrevistado a partir da escolha daquilo que ele deseja relatar. Cabe ao entrevistador a escuta sensível para conduzir eventuais esclarecimentos que se façam necessários na narrativa do entrevistado.Como não podemos desvincular o objeto de estudo daquele que o pesquisa, nossa clínica de Psicologia fundamenta-se no olhar psicossomático, embasando-se em leituras, percurso pessoal de psicoterapia, grupos de estudo e supervisão, além de formação continuada. E a escolha do tema da Hipertensão Arterial, inicialmente eleito por ser algo que acomete um número crescente de pessoas no mundo todo, pôde ser colocada entre aspas. Isto porque além de acometer inúmeras pessoas, também faz parte da vida de meu pai. Nada a dizer de nosso consciente…Compreendemos que para construir caminhos mais saudáveis de vida precisamos necessariamente passar pelo autoconhecimento; talvez este percurso possa contribuir com reflexões de outras pessoas que nunca tiveram a oportunidade de fazer uma psicoterapia. Entretanto, este fato não as impediu, muitas vezes de perceber o quanto a Hipertensão Arterial se construiu enquanto um meio de expressar algo através do corpo… Algo que a sua boca não pôde dizer… É sobre esta expressão através da doença, quando não se pode dizer de outra forma, que este trabalho trata. E também da saúde que se pode construir quando se transforma as vias de conexão consigo, e de expressão dos diversos sentimentos cotidianos. 1.2 Motivação e exposição do problema Conforme dissemos anteriormente, esta dissertação apresentada ao Curso de Mestrado Acadêmico em Ciências do Cuidado em Saúde (MACCS/UFF) tem por objeto de investigação a história de vida dos sujeitos com Hipertensão Arterial na perspectiva da Psicossomática.Nossa motivação para o desenvolvimento deste estudo construiu-se ao longo de nosso percurso de formação profissional, iniciando-se durante a graduação em Psicologia. Nossa compreensão das questões psicossomáticas constitui um fio condutor em nossa formação profissional e pessoal desde aquela época. A observação de que todo adoecimento é multifacetado, envolvendo aspectos relacionados a uma predisposição orgânica, bem como a fatores emocionais, históricos, sociais, econômicos, dentre outros, sempre esteve presente. A importância da visão Psicossomática se estendeu para nossa prática clínica, depois de graduada em Psicologia, sendo um norte na busca de cursos e processos terapêuticos. A Especialização na Espanha em Análise e Condução de Grupos, na Universidad de Barcelona, nos mostrou como os grupos funcionam como organismos interdependentes, sendo promotores ou não da saúde. Observamos em nossa prática clínica que o processo de saúde e doença segue o mesmo rumo do que percebemos nos grupos: por que em uma família de hipertensos, por exemplo, alguns sujeitos não desenvolvem hipertensão arterial ou lidam com a enfermidade de um modo mais saudável? Este fato observado no cotidiano da clínica de Psicologia aponta para algo além do discurso organicista, que relaciona o adoecimento à lesão de um órgão. Em outros momentos da prática em consultório, atendendo a sujeitos com Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), já tendo terminado uma formação em Psicossomática Reichiana (uma abordagem da Psicologia Corporal) atentamos para a relação indissolúvel entre soma e psique. A teoria, técnica e prática em Psicoterapia Corporal nos forneceram bases profundas para a compreensão de que tudo aquilo que ocorre no corpo, acontece também no psiquismo e vice-versa. Percebemos que há uma integração entre o que vivenciamos, o como experimentamos, integramos e expressamos ou não, e o processo de saúde e doença. Wilhelm Reich, médico, psicanalista dissidente de Freud e precursor das Psicoterapias Corporais, afirmava que soma e psique é uma unidade integrada. Reich (1989) apontava para a importância do processo de adoecimento, destacando a existência de disfunções pré-sintomáticas, isto é, um funcionamento perturbado antes do surgimento do sintoma propriamente dito. Afirmou que estas disfunções pré-sintomáticas ocorrem no corpo e no modo de agir no cotidiano que se torna rígido e anacrônico, ou seja, preso a uma história passada e fora do contexto atual. Reich (1989) denominou de couraças as defesas produzidas no corpo a partir de situações de medo, construídas a partir de vivências mais primitivas e ao longo da vida, gerando prejuízo na pulsação do organismo como um todo (células, glândulas e tecidos). Apontou que para todo funcionamento corporal encouraçado existe uma forma de se expressar correlacionada, que ele chamou de caráter. Este consiste no modo de atuar no mundo, no jeito de ser e se comportar ao longo da vida, expressando maior ou menor flexibilidade nas relações. O caráter, segundo Reich, é uma defesa que é construída historicamente a partir da vivência do Complexo de Édipo. Pode ser modificado a partir do processo de psicoterapia, quando o sujeito tem a oportunidade de perceber, trabalhar e elaborar suas defesas, tornando-as mais flexíveis e adequadas ao momento de vida. Ao longo do desenvolvimento de sua obra, Reich (1994; 2003) pontua que a concepção de saúde é algo que extrapola o plano puramente subjetivo e das relações individuais. Defende o reconhecimento da necessidade de uma transformação biopsicossocial atrelada à realidade política e econômica da sociedade. Na década de 30, analisa uma sociedade corrompida e adoecida, base da ascensão do Nazi-fascismo, como uma construção social baseada na repressão do ser vivo. A saúde, segundo ele, é fruto de uma política que deveria atuar como produtora de transformações na base da constituição dos sujeitos e suas relações; seja no cerne familiar, escola, ou nos grupos sociais mais amplos. A Psicossomática Reichiana nos permite, portanto, olhar a saúde como um processo dinâmico, antitético, baseada na potência de vida (que Reich denominou de potência orgástica). Mantendo nosso fio condutor voltado para o viés da Psicossomática, buscamos uma especialização na UFF (Universidade Federal Fluminense), em Psicossomática e Cuidados Transdisciplinares com o Corpo, na Faculdade de Enfermagem Aurora de Afonso Costa. Aprofundando nosso conhecimento acerca do desenvolvimento das diversas escolas e práticas com base na Psicossomática, reconhecemos a importância do desenvolvimento de pesquisas nesta área, em função da lacuna existente em estudos que correlacionem os aspectos psicossomáticos do sujeito com o desenvolvimento da Hipertensão Arterial. Percebemos que a pequena produção existente na área da Psicossomática, correlacionando este viés com a Hipertensão Arterial, busca estabelecer correlações a partir da integração entre psíquico e somático (MELLO, 1992). Ao lado da escassez de produção científica que correlacione os aspectos psicossomáticos à Hipertensão Arterial, somam-se as estatísticas crescentes desta enfermidade. Dados da Revista Brasileira de Hipertensão de 2010 (BRASIL, p. 3) atestam que na população brasileira atinge 30 milhões de pessoas, alcançando o índice de 36% dos homens adultos e 30% das mulheres, configurando-se como fator de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares – principal causa de mortalidade no país. Bortolotto (2012) aponta que a Hipertensão Arterial consiste na doença crônica mais comum e prevalente no Brasil, estimando que entre 25 e 30 % dos adultos brasileiros sejam acometidos por ela, ou seja, em torno de 50 milhões de brasileiros. Afirma que este percentual se mantém mundialmente e que provavelmente é subestimado, em função de a Hipertensão ser uma doença silenciosa, geralmente assintomática. Entretanto, configura-se como principal fator de risco para o Acidente Vascular Encefálico, conhecido como AVE, e também contribui para o enfarto e insuficiência do coração. De acordo com as VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, a Hipertensão Arterial Sistêmica é “uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial”. (REV. BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, vol. 17, 2010, p.7). Estatísticas da Revista Brasileira de Hipertensão (2010) afirmam que 7,6 milhões de pessoas morrem no mundo em função da hipertensão, sendo que 80% destas ocorrem em países em desenvolvimento, e mais de 50% das vítimas são pessoas entre 45 e 69 anos. Além disso, a hipertensão é responsável por 47% dos casos de infarto e por 54% dos acidentes vasculares encefálicos, no mundo. O crescimento expressivo do número de casos de hipertensão pode ser comprovado ao compararmos as estatísticas de 2010 e 2012, referidas anteriormente, com os números do Ministério da Saúde (2001). Os últimos afirmavam que aproximadamente 20% da população adulta brasileira com mais de 20 anos sofria de Hipertensão Arterial, configurando juntamente com o Diabetes mellitus dois dos principais fatores de risco para doenças cardiovasculares. Além disso, o Ministério da Saúde apontava em 2001 que: “cerca de 85% dos pacientes com Acidente vascular encefálico (AVE) e 40% das vítimas de infarto do miocárdio apresentam hipertensão associada.” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001, p.5). É importante notar que, segundo os dados do Ministério da Saúde (2001), o AVE já demonstrava uma prevalência em idade cada vez mais precoce, geralmente relacionado a quadros de hipertensão. Em geral ocasionavam uma letalidade hospitalar em torno de 50%; ou algum grau de comprometimento grave em 50% das pessoas que sobreviviam, já em 2001. Acrescenta-se o fato de que estas doenças geram, com frequência, invalidez parcial ou total do indivíduo, repercutindo no paciente, sua família e na sociedade. Portanto, a prevenção torna-se o principal meio de garantir a qualidade de vida da população e também diminuir os custos de tratamento que alcançavam em torno de 0,08% do PIB brasileiro no ano de 2005 (REVISTA BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2010, p 40). A gravidade do quadro relativo à Hipertensão Arterial aumenta com a baixa adesão ao tratamento. Autores como: Ribeiro (2003); Duarte et al. (2010); Magnabosco et al.(2011); Bortolotto (2012) apontam a baixa adesão e abandono do tratamento como fatores associados ao baixo controle da Hipertensão Arterial, o que contribui com o aumento das estatísticas de mortalidade. Deste modo, ratificam a importância de compreender a subjetividade do sujeito com Hipertensão Arterial, favorecendo no desenvolvimento de estratégias mais adequadas ao tratamento e adesão ao mesmo. A alta prevalência na população, os custos elevados para o sistema de saúde, em função da demanda por internações e tecnologia médica, além da sobrecarga na previdência social gerada pelo alto índice de invalidez, indicam a relevância de estudos relativos à Hipertensão Arterial.A adequação deste problema à linha de pesquisa do mestrado – o cuidado nos ciclos vitais humanos – tecnologias e subjetividades na enfermagem e saúde – diz respeito ao enfoque na subjetividade humana. Este aspecto é fundamental para o cuidado de si, do outro e do cuidado de um modo geral. O enfoque do cuidado humano abrange, segundo Waldow (2001; 2004), um existir pleno de responsabilidade; um compromisso de estar no mundo, contribuindo com o bem estar em geral, que envolve a preservação da natureza, da dignidade e da espiritualidade. O processo de cuidar, segundo a autora, está permeado por valores e princípios de solidariedade, honestidade, ética, amor, conhecimento, dentre outros. Refletir sobre a promoção da saúde e nossa inserção neste processo implica conjugar a prática profissional e pessoal com o processo de cuidar, segundo uma abordagem Transdisciplinar. 1.3 Questões norteadoras e objetivos Baseando-nos no problema de estudo exposto anteriormente, destacando a importância do conhecimento da história de vida do sujeito com Hipertensão Arterial e sua compreensão quanto às possíveis relações com o processo de adoecimento, articulamos as seguintes questões norteadoras: Qual a relação entre a história de vida do sujeito com Hipertensão arterial e seu estado de saúde? O que a História de Vida do sujeito com Hipertensão arterial traz em termos psicossomáticos? Quais as contribuições do método História de Vida para o cuidado em saúde? Partindo do exposto anteriormente, destacamos como objetivos deste estudo: 1. Descrever a História de Vida dos sujeitos com Hipertensão Arterial; 2. Identificar componentes psicossomáticos na História de Vida dos sujeitos com Hipertensão arterial; 3. Analisar os conteúdos emergidos na História de Vida voltados para o cuidado em saúde. 1.4 Justificativa Propomos como objeto de nosso estudo a história de vida de sujeitos com Hipertensão Arterial segundo a perspectiva da Psicossomática. A relevância do estudo da Hipertensão arterial se deve ao seu alto índice de prevalência na população e baixo índice de controle, sendo fator de risco para as doenças cardiovasculares, dentre outras, ocasionando alto índice de mortalidade e morbidade. Conforme destacamos anteriormente, uma parte significativa da população mundial é acometida por Hipertensão Arterial. No Brasil, dados da Revista Brasileira de Hipertensão de 2010 atestam que atinge 30 milhões de pessoas, alcançando o índice de 36% dos homens adultos e 30% das mulheres, configurando-se como fator de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares – principal causa de mortalidade no país. Acrescenta-se o fato de que estas doenças geram, com frequência, invalidez parcial ou total do indivíduo, repercutindo no paciente, sua família e na sociedade. Portanto, a prevenção torna-se o principal meio de garantir a qualidade de vida da população e também diminuir os custos de tratamento que alcançavam em torno de 0,08% do PIB brasileiro no ano de 2005 (REVISTA BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2010, p 40). Mesmo com as estatísticas alarmantes, há baixa adesão e altas taxas de abandono do tratamento. Bortolotto (2012) questiona se estes sujeitos hipertensos que não aderem ao tratamento conhecem realmente os fatores por trás do problema e sua real gravidade. Afirma ainda que as estatísticas relacionadas ao número de hipertensos provavelmente são subestimadas, em função de a Hipertensão ser uma doença silenciosa, na maioria das vezes assintomática. Portanto, o fato de ser assintomática pode ser um dos fatores associados ao seu desconhecimento, bem como à baixa adesão e abandono do tratamento. Algo como, não é necessário tratar algo que não sinto. A baixa adesão ao tratamento ou mesmo seu abandono, que contribui com o aumento das estatísticas de mortalidade, reforça a importância de compreender a subjetividade dos sujeitos com Hipertensão Arterial. Duarte et al. (2010) apontam em seu estudo sobre os motivos do abandono do seguimento médico de sujeitos hipertensos, além de razões ligadas ao próprio serviço de saúde (sua organização, estrutura e a relação médico- paciente), razões de natureza psicossocial, tais como a ausência de sintomas, a melhora ou normalização da pressão e o consumo de álcool. Reforçam, portanto, a necessidade de conhecer mais acerca da subjetividade dos sujeitos hipertensos, a fim de favorecer o desenvolvimento de estratégias que estimulem a adesão e continuidade do tratamento. Confirmando a importância central da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) nas questões relativas à saúde pública, seja em função de sua alta prevalência na população brasileira, ou mesmo em função do alto custo gerado para o sistema de saúde, acrescido dos fatores expostos anteriormente, o Ministério da Saúde destacou o controle da HAS como prioridade no Pacto pela Saúde (2006) e na Política Nacional da Atenção Básica. O estímulo à adoção da estratégia Saúde da Família pelos serviços municipais de saúde aponta para a busca de desenvolvimento de uma atenção mais acolhedora e eficaz no tratamento e cuidado com os sujeitos com HAS, dando espaço para o surgimento de suas questões psíquicas e sociais também associadas ao processo de adoecimento. A compreensão das Histórias de Vida dos sujeitos com HAS pode contribuir para o conhecimento acerca da dimensão subjetiva envolvida com esta enfermidade, contribuindo com a valorização de um modelo de saúde baseado no cuidado do sujeito com HAS a partir de uma perspectiva integradora, como a Psicossomática. Contrastando com a pesquisa baseada na abordagem da Psicossomática, encontramos o modelo Biomédico ainda vigente em clínicas, postos de saúde e hospitais. Uma das grandes consequências deste modelo se concretiza no tratamento do paciente enfermo seccionado em partes, prejudicando a compreensão do processo de adoecimento e seu tratamento. Não existe espaço para a subjetividade, isto que o permite ser único. Pouco se atenta para a escuta, para a história de vida do sujeito e como este a percebe ou não enquanto mola propulsora do que se tornou e em que se transforma a cada momento. Buscando prevenir e tratar a Hipertensão, o Ministério da Saúde apresentou o Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes mellitus, a partir de articulações com as sociedades científicas (Cardiologia, Diabetes, Hipertensão e Nefrologia), as federações nacionais dos portadores de diabetes e hipertensão e as secretarias municipais de saúde, através do Conasems (Ibid. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001). Interessante notar que este Plano baseia-e em uma articulação multiprofissional no tratamento da hipertensão. A equipe é constituída por médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes de saúde. Destaca-se neste Plano, a importância dos hábitos de vida e estilos de vida saudáveis (alimentação, interrupção do tabagismo, a prática de exercícios físicos), em conjunto com o uso de medicamentos apropriados. Tais medidas são corroboradas pelas VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2010) e, da mesma forma, demonstram a falta de articulação na prática com o viés psicossomático. Embora a VI DBHA apontem para a percepção de que os fatores emocionais e relacionais atuam sobre a repercussão no desenvolvimento do quadro clínico e adesão ao tratamento, percebe-se a falta do olhar psicossomático e consequente entendimento de sua repercussão na prática clínica. Faz-se necessário o reconhecimento da existência, e conhecimento acerca da subjetividade dos sujeitos com Hipertensão arterial que se forma e transforma a cada relação estabelecida ao longo da construção de sua história de vida. A articulação com a Psicossomática permite a ampliação do conhecimento acerca da Hipertensão que, como vimos no Plano do Ministério da Saúde, privilegia até então os fatores somáticos e trata a doença, em detrimento do sujeito doente. Tomando como referência a perspectiva Psicossomática, nosso intento é priorizar o entendimento do processo de adoecimento e não a doença. Deste modo, o foco passa a incidir sobre o doente e sua capacidade de cuidar-se e modificar sua forma de relação com o próprio processo de adoecimento. 1.5 Contribuições do estudo Destacamos dentre os resultados esperados, a ampliação do conhecimento acerca dos aspectos psicossomáticos da Hipertensão, visando contribuir com o cuidado em saúde, considerando o sujeito na clínica ampliada. Partindo do estudo da história de vida de sujeitos com Hipertensão arterial, segundo o viés da Psicossomática, pretendemos explicitar a subjetividade como um fator fundamental para a compreensão do processo de adoecimento. O entendimento do ser humano como ser único, com o qual se deve estabelecer uma relação de respeito, pautada em sua singularidade, seria, então o antídoto para a massificação da relação profissional-paciente. A ampliação da atuação dos profissionais de Psicologia nas equipes multiprofissionais na clínica ampliada em saúde, preconizada no Programa de Saúde da Família, poderia ser uma via de atendimento a singularidade de cada paciente, produzindo reflexos na área educacional e da promoção de tecnologias voltadas para o cuidado, prevenção e promoção da saúde. Para Guattari (1992) estamos diante da criação de novas modalidades de subjetivação, o que pode gerar uma transformação nas mentalidades e constituir no motor para um modo novo de viver em sociedade. Segundo Jeni Vaitsman (1995, p.7), explicando Guattari: Um processo de recomposição coletiva da sociedade teria que passar por uma “revolução molecular”, onde a subjetividade se re-singularizasse e se pudesse criar uma forma de democracia política e econômica, onde se respeitassem as diferenças culturais e individuais, onde o sujeito tivesse um lugar definido de forma singular. Visando conhecer as diferentes subjetividades de sujeitos com Hipertensão arterial, compreender suas singularidades, mas ao mesmo tempo o que os faz hiper-tensos, nos propomos a escutar e em seguida “dar voz” ao que é dito. Entendemos a escuta e sua posterior decodificação como um meio de valorizar as subjetividades e permitir seu reconhecimento e expressão. Também como ponto de partida para o desenvolvimento de tecnologias voltadas para a educação, visando melhoria no cuidado e promoção da saúde. 2 REFERENCIAL TEÓRICO CONCEITUAL Neste capítulo apresentaremos a revisão que respalda o estudo através dos seguintes tópicos: 2.1 – aspectos psicossomáticos da Hipertensão arterial; 2.2 – conceituação da Hipertensão Arterial e 2.3 – aspectos do cuidado do hipertenso. 2.1 Aspectos Psicossomáticos da Hipertensão Arterial Nosso estudo objetiva o aprofundamento da compreensão sobre a Hipertensão Arterial segundo a abordagem da Psicossomática. Diversos autores, tais como: Franz Alexander (apud VOLICH, 2010); Freud (1900); Georg Groddeck (1992;1994); Wilhelm Reich (1989;1994;2003); Alexander Lowen (1990); Pierre Marty (1983); Christophe Dejours (apud VOLICH, 1998); Gerda Boyesen (1986); Julio de Mello Filho (1992); Danillo Perestrello (1982); Ballone (2007); Rubens Marcelo Volich (1998; 2010) Dentre outros, contribuíram para o campo da Psicossomática, configurando visões e caminhos diversos de entendimento e intervenção. Visando a compreensão das diversas correntes da psicossomática desenvolvidas ao longo do tempo, seguiremos com uma breve descrição histórica e da contribuição de alguns autores dentro dessa perspectiva. Embora os primórdios da psicossomática estejam localizados em Hipócrates, pai da Medicina, na Grécia Antiga (VOLICH, 2010), diversos movimentos de transformação ocorreram ao longo dos séculos até o surgimento da Psicossomática enquanto abordagem científica. Atualmente, diversos autores desenvolveram especificidades ampliando o escopo de compreensão dessa área de conhecimento. Hipócrates (460 a.C.) construiu um corpo de conhecimentos, base para uma medicina naturalista, que aliava uma visão humanista ao rigor do procedimento científico. Destacava no processo de adoecimento a existência de aspectos do indivíduo, suas condições de vida, aliados ao que hoje reconhecemos como fatores constitucionais. Sua visão acerca do adoecimento contrastava com a apregoada na Antiguidade. Naquela época a origem das doenças era relacionada à expressão de forças sobrenaturais, utilizando-se os rituais religiosos como meio de cura (CAPRA, 1982). Hipócrates, ao contrário, apontava para a importância de restabelecer a unidade do todo orgânico ameaçado pela doença, considerando a natureza do doente e seus sintomas. Considerava o homem como uma unidade organizada passível de desorganizar-se, o que geraria a doença. A fim de compreender esta dinâmica saúde-doença, ressaltava a importância da anamnese e da observação clínica, destacando a importância da perspectiva histórica do doente (VOLICH, 1998). A concepção hipocrática sofreu seu declínio com a queda de Atenas (século III a.C.). No entanto, mais tarde, Galeno (131-201 d.C.) promoveu o seu resgate a partir da tradução de toda a obra de Hipócrates para o latim, criando uma tipologia psicológica baseada em sua teoria dos humores. Tal abordagem foi utilizada mais tarde pela Homeopatia e Antroposofia, dentre outras correntes da Medicina (VOLICH, 2010). Em 410 d.C., com a captura de Roma pelos Visigodos, houve uma diferenciação na forma de compreender o mundo, que acompanhou a separação do Império Romano. Enquanto em Bizâncio (parte Oriental), foram preservados os conhecimentos clássicos relacionados com as concepções hipocráticas; na Europa Ocidental houve a expansão do Catolicismo, e a consequente hegemonia do pensamento religioso. Tal ideologia religiosa, baseada na crença da imortalidade da alma e desprezo pelo corpo, originou o desaparecimento do exame clínico e de todos os procedimentos médicos da antiguidade (CAPRA, 1982). Entre os séculos VIII e XI, diversos médicos, filósofos e sábios árabes, judeus, persas, gregos e sírios, resgataram os conhecimentos preservados no Império Romano do Oriente, realizando traduções de obras gregas e romanas, promovendo o Neo-hipocratismo (VOLICH, 2010, p.38). Fundaram, neste período, as primeiras escolas de Medicina em Salerno e em Montpellier, baseadas no espírito humanista e Hipocrático. O renascimento do espírito hipocrático teve como um de seus expoentes Maimônides (1135-1204 d.C), na Espanha, que afirmava que o adoecimento era fruto do desequilíbrio entre corpo e alma, instâncias que considerava interdependentes. Apontava a importância das emoções e do conhecimento do temperamento do paciente, a fim de compreender a doença. Segundo ele, as emoções poderiam enfraquecer tanto o físico quanto o psíquico. Utilizava os recursos do corpo e do espírito como meio de tratar os doentes (Ibid, 2010). Embora as concepções Hipocráticas começassem a ocupar um lugar de destaque nas universidades fundadas durante a Idade Média europeia na Itália e França, a Igreja mantinha sua hegemonia. Coexistia a compreensão natural da doença, proveniente da sabedoria hipocrática, e elementos da ordem do sobrenatural. A ampliação da visão de mundo e construção de novos ideais, diferentes dos apregoados pela Igreja e pelos senhores feudais, foi uma construção de séculos. Podemos destacar alguns acontecimentos dentre inúmeros ao longo da história que colaboraram com o percurso rumo à transformação destes ideais. As Cruzadas (Séc. XI), ocasionaram a circulação de populações e de ideias; a invenção da imprensa (1440 D.C.) permitiu a disseminação do saber, ainda restrito em grande parte aos monastérios. Nesta época, já existiam as primeiras faculdades e hospitais, locais de disseminação do conhecimento e de cuidado dos doentes. Durante os séculos XV e XVI, foram descobertas novas rotas comerciais, ampliando a visão de mundo e possibilitando a criação de novos ideais que embasaram a construção da liberdade de pensamento. Nos séculos XVI e XVII, destacamos como expoentes da grande mudança de mentalidade, René Descartes (1596-1650) e Isaac Newton (1642-1727) apud Capra (1982). Enquanto Descartes se tornou o pai da Filosofia Moderna, Newton foi o expoente da Física e sua marca se mantém até a atualidade, em contraste com as descobertas de Einstein. Newton forneceu uma teoria matemática do mundo consistente (CAPRA, 1982). Formulou a Lei da Gravitação Universal, que estabeleceu as bases do método científico segundo o qual todos os fenômenos da natureza seriam mensuráveis e equacionáveis (VOLICH, 2010, p.51). Descartes desenvolveu “a noção do mundo como se ele fosse uma máquina, e a máquina do mundo converteu-se na metáfora dominante da era moderna.” (CAPRA, 1982, p. 49). Imprimiu ao método científico a dúvida sistemática, conforme destacou em seu “Discurso sobre o método” (ibidem, p.69): “(…) evitar a precipitação e a precaução, incluindo apenas nos meus juízos aquilo que se mostrasse de modo tão claro e distinto à minha mente que não subsistisse razão alguma à dúvida (…)” Propôs o fundamento racional de toda a ciência, valorizando o corpo em detrimento da experiência subjetiva. Sua concepção era dualista, na qual corpo e alma seriam entidades separadas, ligados a partir da glândula Pineal. Comparava o corpo a um autômato e à alma caberia o ato de pensar. Baseando-se no espírito de seu tempo e imbuído da visão Cartesiana de mundo, William Harvey (1578-1657) apud Volich (2010) descobriu as funções da circulação sanguínea, em 1618. Embora Harvey se pautasse na visão mecanicista, que descrevia o corpo funcionando como uma máquina, destacava a influência das emoções sobre o coração. Do mesmo modo, Thomas Sydenham (1624-1689) apud Volich (2010), médico do exército inglês, destacava a relação entre sintomas somáticos e dificuldades morais. Segundo o autor, o corpo mobilizaria todas as suas forças para lutar contra a doença e caberia ao médico o conhecimento do paciente para ajudá-lo a partir da medicação adequada para a doença específica. Para chegar à medicação específica, o médico deveria estudar o paciente de maneira completa, conhecendo também o curso da enfermidade. (VOLICH, 2010). O paradigma cartesiano, embora tenha permitido o desenvolvimento das ciências, trouxe em seu bojo o reducionismo na forma de pensar o ser vivo. Até então, a medicina pensa o adoecer de forma fragmentada, cabendo ao médico de cada especialidade entender e explicar aquela “parte” que não funciona do organismo vivo. A subjetividade, para muitos, ainda é relegada a último plano. Entretanto, esta visão de mundo começa a ser criticada mais adiante, com as descobertas no século XX. O século XVIII trouxe o conflito entre duas tendências: se por um lado persistia a influência Newtoniana e Cartesiana, por outro, surgia o Iluminismo que contestava o Racionalismo que reinava até então, e fornecia os ideais de base da Revolução Francesa (Igualdade, Fraternidade e Liberdade). A Medicina começou a ser revista, pois até então as doenças eram descritas a partir do conjunto de seus sintomas (VOLICH, 2010). Na filosofia, se destacou Emmanuel Kant (1724-1804) que afirmava que o homem teria “uma parte fisiológica (o Homem feito pela Natureza) e uma parte pragmática (o que o Homem faz dele mesmo)”. Segundo Kant (VOLICH, 2010, p.54): “O espírito é incapaz de funcionar quando o corpo está cansado, e uma dedicação exclusiva ao espírito destrói o corpo, incapaz de se regenerar e de fazer o trabalho da reparação.” Portanto, corpo e alma seriam interdependentes; sendo imputado a ambos o bem e o mal feito tanto ao corpo, quanto à alma. No século XIX, mais especificamente em 1818, Heinroth criou o termo “Psicossomática” para enfatizar a importância da integração entre os aspectos físicos e psíquicos no adoecimento (MELLO FILHO, 1992). Dez anos depois, cunhou o termo “somatopsíquico” para designar as transformações nos estados psíquicos a partir do estado corporal (VOLICH, 2010). Deste modo, distinguiu as duas diferentes influências e direções: do psíquico para o somático e vice-versa. É interessante notar que o surgimento do termo “Psicossomática” se baseou na concepção hipocrática e do Vitalismo de G.E. Stahl (1660-1734) apud Volich (2010). O Vitalismo era uma corrente oriunda do animismo da escola de Montpellier e defendia a existência de uma força vital, responsável pelas sensações, movimentos e vida, que ocasionaria a saúde ou o adoecimento. Enquanto Hipócrates apontava para o adoecimento como resultado da ação de fatores biológicos e humorais, o Vitalismo de Stahl sustentava que a doença era decorrente de uma perturbação gerada por “um princípio imaterial da vida sobre um organismo naturalmente disposto” (VOLICH, 2010, p.55). Ambos buscavam a conexão entre diversos fatores na origem do adoecimento. Embora o termo Psicossomática separe psique de soma, algo que poderíamos imaginar estar calcado ainda em um paradigma cartesiano, o desenvolvimento das diferentes escolas de Psicossomática ocorreu em um momento de transição entre o paradigma cartesiano e uma nova visão de mundo, que prioriza a integração em detrimento da separação. Este novo paradigma teve origem no início do século XX, a partir da revolução no pensamento científico originada pelo físico Albert Einstein. Suas descobertas da teoria especial da Relatividade e do novo modo de considerar a radiação eletromagnética, base para desenvolvimento posterior da teoria quântica, forneceram as bases para uma visão de mundo calcada na visão do todo. Segundo Capra (1982, p. 72): “O universo deixa de ser visto como uma máquina (…) para ser descrito como um todo dinâmico, indivisível, cujas partes estão essencialmente inter-relacionadas (…).” A Psicossomática, segundo Mello Filho (1992, p.19) consiste “numa ideologia sobre a saúde, o adoecer e sobre as práticas de saúde; é um campo de pesquisas sobre estes fatos e, ao mesmo tempo, uma prática de uma Medicina Integral.” O autor destaca que hoje a Psicossomática está mais restrita às pesquisas sobre as relações mente-corpo, produção de enfermidades, baseados principalmente nas pesquisas sobre estresse. Afirma que a Psicossomática se consolidou enquanto movimento a partir de Franz Alexander e a Escola de Chicago. Divide sua evolução em três fases: a inicial ou Psicanalítica, que enfocava a gênese inconsciente do adoecimento; a intermediária ou Behaviorista pautada em estudos em homens e animais, principalmente sobre estresse, visando tornar-se uma ciência baseada no modelo das ciências exatas; e a atual ou multidisciplinar, baseada na interconexão dos profissionais de saúde das diversas áreas. O autor ressalta a importância do conceito de Medicina da Pessoa, cunhado por Danilo Perestrello (1982), bem como da concepção de saúde como equilíbrio “biopsicossocial” apregoado pela Organização Mundial da Saúde, como fatores que permitiram à Psicossomática assumir seu papel multidisciplinar e integrador. O autor aponta que na atualidade há um crescente número de pesquisas sobre o estresse e sua correlação com o adoecimento, partindo da concepção psicossomática da relação mente-corpo como uma unidade integrada. O autor também destaca a perspectiva social e multidisciplinar da psicossomática na atualidade.É importante frisar o papel de Sigmund Freud na abertura de caminhos para o desenvolvimento da perspectiva Psicossomática. Embora não tenha escrito nada que se referisse especificamente à Psicossomática, a relação mente-corpo é presente principalmente em seus escritos iniciais. Freud (1895) explicitou a função simbólica dos sintomas histéricos, apontando para a conversão da excitação endógena em inervação somática. Seus primeiros estudos sobre a angústia apontaram para a diferenciação entre Neuroses Atuais (que ele chamava de Neurastenia e Neurose de Angústia), que seriam originadas pela falta de descarga da excitação sexual somática e não por fatores psíquicos; e as Neuropsicoses de Defesa (psicose, paranoia, neurose obsessiva, fobia, histeria) cuja etiologia estaria relacionada com os diferentes mecanismos defensivos que atuam no sentido de manter afastada da consciência a representação ideativa indesejável. Freud, a partir do estudo sobre a Histeria, ampliou a compreensão sobre as diversas vias de manifestação do sofrimento humano. Descobriu que esta doença carecia de um substrato anatômico, questionando os meios de expressão do conflito psíquico na esfera somática. Fundou a Psicanálise, teoria baseada em sua clínica, buscando compreender as relações entre o psíquico e o somático. A teoria Freudiana destaca a importância do conflito entre as necessidades fisiológicas, desejos, sexualidade e realidade, bem como entre as instâncias psíquicas (Id, Ego e Superego) no cotidiano. Aponta que o modo como cada sujeito se relaciona com seus conflitos determina o seu adoecer ou bem-estar e que suas repercussões constroem recursos para o enfrentamento da vida (FREUD, 1895). Freud distinguiu entre o psíquico e o orgânico. Afirmou que a Psicanálise pouco poderia esclarecer sobre as Neuroses atuais, colocando-as como escopo do campo médico. Em contrapartida, Georg Groddeck (1992) buscou ampliar o campo de atuação do método psicanalítico na compreensão da doença, baseando-se na busca do sentido do sintoma a partir do “dialeto do próprio órgão”. Para Groddeck (1992, p.2): (…) o homem todo se transforma em símbolo. O sintoma corporal torna-se a pantomima da crise existencial recalcada. A gesticulação, a mímica e a patofisionomia ajudam o ser humano, que se cala em seu sofrimento, a dizer do que padece. Essas manifestações falam por ele, sempre que a expressão verbal originária, formulada conscientemente através da linguagem, não é mais possível. Embora exista uma identidade entre o pensamento psicanalítico de Freud e Groddeck, o último distingue-se dos demais psicanalistas em função do valor que atribui ao sintoma. Groddeck seria capaz de interromper uma livre associação para estimular o paciente a retomar o foco sobre os seus sintomas, fazendo-o trabalhar e utilizando a interpretação somente em casos extremos. Afirmou que os sintomas eram o caminho para a compreensão da resistência inconsciente e que seu desenvolvimento era análogo à elaboração de um sonho e à dinâmica da neurose. Destacou a importância do exame físico do paciente, visando à observação e análise dos sintomas corporais. Portanto, Groddeck entendia que psique e soma era uma unidade indissociável, apontando a psicanálise como meio de entender qualquer enfermidade e como um dos recursos médicos para tratá-la. E enfatizou (1994, p. 141): “não são as doenças, mas os doentes, o objeto do tratamento médico”. Segundo Groddeck (1994), somos vividos por nosso Isso modificação do funcionamento do organismo, propiciando ou não meios para a instalação de doenças. A partir de percepções ou de uma cadeia de pensamentos inconscientes, o Isso altera o funcionamento de glândulas, a circulação sanguínea, propiciando meios para o adoecimento. Do mesmo modo, o Isso é responsável pela proteção ou não do organismo a ameaças de intervenções químicas, mecânicas e bacterianas. Portanto, todo adoecimento ocorre para servir a um propósito do Isso. Para Groddeck (1992), o adoecimento ocorre em todas as pessoas a partir de decisões do Isso, calcadas também em uma suscetibilidade à doença. Esta consiste em uma disposição individual, a essência daquele ser humano, diferente dos demais. O Isso desenvolve tais disposições, pois cabe a ele a criação do físico e do psíquico, podendo modificar um órgão e seu funcionamento. Também cabe ao Isso se defender de contatar com algo que estimule lembranças desagradáveis associadas a lutas internas não resolvidas. O Isso se torna mais sensível a determinados estímulos e não a outros. Sua sensibilidade, segundo Groddeck (1992, p.13): “pode ser construída a partir de abalos ocorridos na primeira infância, antes do nascimento ou talvez até antes da concepção”. Tais abalos explicam a escolha que o Isso faz do local no corpo para o adoecimento, delineando como surge uma disposição local. A doença, segundo o Groddeck (1992), é um meio utilizado pelo Isso para salvar as pessoas de perigos ainda maiores, obrigando ao repouso, bem como um meio de o inconsciente se defender da conscientização do recalque. Consiste em um refúgio, construído em um período da infância em que sofreu um grande abalo, contra o mundo exterior agressivo ou contra situações insuportáveis. Portanto, o adoecer torna-se uma regressão ao período da infância, de recém-nascido ou da vida intra-uterina, cabendo ao doente a satisfação de seu desejo de ser cuidado pela mão. Da mesma forma, a cura se processa a partir do Isso que já não reconhece mais a necessidade desta proteção (a doença). O próprio inconsciente teria todo o material necessário para a cura; se esta não ocorre é em função de algum obstáculo paralisando as forças do Isso. Este obstáculo consiste na resistência, calcada no caráter e comportamento do paciente e projetada no médico ou psicanalista. Caberia aqui o trabalho da Psicanálise, baseado nos conteúdos transferidos para a figura do psicanalista, o que, na realidade, segundo Groddeck (1992), nada mais são do que conteúdos do próprio paciente. Groddeck (1992, p.97) coloca a doença como uma intervenção do Isso na forma de viver do paciente: (…) a doença e a saúde são formas de expressão de uma só vida. A doença não vem de fora, não é um inimigo, mas sim uma criação do organismo, do Isso. O Isso – ou chamemo-lo de força vital, de si próprio ou organismo – esse Isso, do qual nada sabemos, e não reconhecemos senão uma ou outra forma de manifestação, deseja expressar alguma coisa com a enfermidade; ficar doente tem que ter um sentido. Quando o Isso tentou se expressar a partir de palavras, pensamentos, gestos, ações, mecanismos fisiológicos e não logrou êxito, o Isso gerou o adoecimento a fim de exprimir o que não foi possível a partir das vias saudáveis. A doença é um meio de paralisar o doente, advertindo-o ou colocando fim aos impulsos conflitantes do seu organismo, seja através da luta contra a doença ou da sua recuperação. O Isso permite o completo restabelecimento do paciente ou mantém uma moléstia crônica como forma de restringi-lo do perigo ou o leva à morte. No Isso doente coexiste a predisposição à saúde, o que mantém uma luta interna pela recuperação. Do mesmo modo, o adoecer só ocorre quando o Isso buscou todas as formas de expressão salutares sem êxito. Esta luta entre a saúde e a doença ocorre internamente e o Isso só decide o vencedor quando se vê diante de algo que lhe convence que a doença não é mais necessária ou o contrário. Deste modo, o organismo pode recuperar-se do estado de paralisia, diante de uma ameaça que não mais existe. Não há mais a que resistir, então o organismo pode recuperar-se; não há mais o que dizer, o que se dizia através da doença já foi decifrado, algo foi transformado e a doença não é mais necessária. A saúde pode ser restabelecida pelo Isso. Já Franz Alexander, inicialmente discípulo de Freud, destacou-se como um dos grandes expoentes na fase Psicanalítica da Psicossomática. Franz Alexander (1891-1964), médico e psicanalista Húngaro, considerado o “pai da Medicina Psicossomática”, associou a tensão emocional como um fator significante da etiologia de diversas doenças. Desenvolveu seus trabalhos no Chicago Institute for Psychoanalysis (1932-1956), onde pesquisou sobre as correlações entre as doenças psicossomáticas e as perturbações emocionais. Baseou-se no pensamento psicanalítico aplicado a processos fisiopatológicos, lançando as bases para o desenvolvimento da Medicina Psicossomática, como descrito por Volich (2010). Julio de Mello Filho (1992) destaca a Teoria da Personalidade A, desenvolvida por Franz Alexander, como um importante estudo psicanalítico na área da Psicossomática. Segundo Alexander, os sujeitos com hipertensão arterial tenderiam a desenvolver uma personalidade Hipertensiva, a qual ele denominou de Personalidade A, na qual existiria um núcleo de hostilidade reprimida e dependência, que gerariam a reação hipertensiva. Segundo Engel (1998), esta teoria carece de estudos que a comprovem, embora tenha sido desenvolvida em 1939. Em 1950, Franz Alexander lançou o livro Psychosomatic Medicine: Its principles and applications, no qual descreveu as bases da perspectiva Psicossomática. Interessante notar que Wilhelm Reich (1897-1957) foi contemporâneo de Franz Alexander e o quanto de sua teoria se encontra, descrito de uma forma peculiar, naquilo que Alexander defendeu. Reich era médico, psicanalista dissidente de Freud, considerado pai da Psicoterapia Corporal. Introduziu o corpo na terapia a partir de suas observações advindas da prática clínica. Percebeu que o corpo como um todo expressa muito mais do que qualquer verbalização. Desenvolveu a sua técnica, partindo da técnica psicanalítica, incluindo a intervenção e o olhar para o corpo do paciente. Percebeu o quanto as tensões musculares eram análogas ao modo de expressar do paciente e que ao trabalhar sobre as tensões musculares, flexibilizava o que ele chamou de “couraça muscular do caráter”. Descobriu as “couraças” que consistem na expressão somática dos mecanismos de defesa; e o caráter que é o modo de ser e de atuar no mundo e nas relações. Couraça e caráter, segundo Reich, funcionam como uma unidade integrada, amálgama entre somático e psíquico. O autor deixou um forte legado que aponta a importância da contenção emocional no processo de adoecimento. Segundo a concepção reichiana, todo processo de adoecimento é uma expressão deslocada de emoções bloqueadas. Caberia ao psicoterapeuta corporal o favorecimento das expressões emocionais do paciente em ambiente seguro, além da elaboração dos conteúdos correspondentes, possibilitando a flexibilização da couraça e do caráter do paciente (REICH, Segundo Câmara (1998, p.17): “Reich resgatou a unidade bio-psico-social do homem, com uma teoria integral, organísmica, que percebe mente-corpo como uma unidade contextualizada pelo social”. Reich buscava a restauração da naturalidade corpórea que, segundo ele, está diretamente atrelada ao funcionamento do sistema nervoso autônomo. Como dizia Reich, aquilo que atinge o psiquismo, também atua no somático, visto que Psique e soma é uma unidade funcional. Portanto, toda intervenção terapêutica teria como objetivo a flexibilização das couraças e do caráter análogo, permitindo a integração entre o presente e o passado vivo no presente, possibilitando o resgate da auto-regulação. Paulo Albertini (1994, p. 92) resume: “(…) todo referencial reichiano visa, em qualquer âmbito de aplicação (…) – proteger, facilitar, manter a vida (o movimento de autocriação) e evitar a morte (a fixação, a cronificação)”. Outro autor de destaque nas psicoterapias corporais, também influenciado por Reich, foi Alexander Lowen (1910-2008), criador da Terapia Bioenergética. Lowen escreveu um livro – Amor, sexo e seu coração (1990) – no qual defendeu a correlação entre as emoções, o funcionamento do coração e as doenças cardíacas. Afirmou que criamos uma couraça protetora, tornando rígidos os músculos que envolvem o coração, na parede torácica, para nos defendermos da dor da perda do amor. Este enrijecimento restringe a respiração, o movimento corporal e, anestesia a percepção de sensações corporais e sentimentos. Esta contenção e inibição emoções, mantida a partir das couraças e do caráter rígido correspondente, coopera com a manutenção do estresse do corpo, bem como do coração, predispondo a doenças cardíacas. Lowen apontou que o estresse contínuo e o estilo de vida do sujeito (sua forma de ser e estar no mundo) estariam diretamente associados ao potencial de saúde ou adoecimento do sujeito. Quanto maior a rigidez corporal, mais rígido o caráter e menos flexível diante das adversidades da vida, aumentando o potencial de estresse diante das dificuldades. Lowen (1990) citou um estudo importante acerca da correlação entre personalidade e cardiopatia realizado por Meyer Friedman e Samuel Rosenman, dois cardiologistas. Eles descobriram, a partir da observação de seus pacientes, que os cardiopatas exibiam uma personalidade comum, a qual eles denominaram de “indivíduos tipo A”. Estes pacientes apresentavam as seguintes características: eram extremamente competitivos, facilmente irritáveis com qualquer discórdia em relação ao seu ponto de vista, raivosos, impacientes, não toleravam inatividade, realizavam suas tarefas compulsivamente, dificilmente se permitiam tempo de lazer, fumavam mais, apresentavam níveis mais elevados de colesterol, podendo sucumbir a um ataque do coração três vezes mais do que outros sujeitos. Segundo Lowen (1990), o estudo de Friedman e Rosenman aplicou a classificação de sujeitos “tipo A” e “tipo B” a 5500 homens saudáveis, que foram acompanhados por oito anos e meio. Concluíram que os homens “tipo A” apresentavam sete vezes mais chances de sofrer de uma doença das coronárias. Dando sequência ao seu estudo, acompanharam por mais três anos os sujeitos do “tipo A”, dividindo-os em três grupos: o primeiro, depois de aconselhado foi acompanhado por cardiologistas; o segundo recebeu acompanhamento e aconselhamento contínuo sobre como lidar com o comportamento do tipo A; e o terceiro foi acompanhado apenas pelo Cardiologista. Ao fim do estudo, a diferença entre o grupo 1 e 2 era de mais de 372%, porque o comportamento do tipo A foi reduzido em 30% pelos sujeitos do grupo 2. Deste modo, os autores concluíram que os sentimentos, sensações e pensamentos de uma pessoa influenciam o desenvolvimento das doenças cardíacas (LOWEN, 1990, p. 111). Friedman e Rosenman apud Lowen (1990) conseguiram correlacionar o estado subjetivo e o desenvolvimento de cardiopatias, demonstrando a diferença de funcionamento do organismo de sujeitos do “tipo A”. Em seus estudos, estes sujeitos apresentaram maior dificuldade de metabolizar a gordura no sangue, maior quantidade de norepinefrina, o “hormônio combativo” no sangue, contribuindo com o aumento da pressão sanguinea; maior produção de ACTH (hormônio que estimula a glândula Adrenal a produzir hormônios corticóides do estresse); menor produção de hormônio do crescimento do que o normal; reação mais intensa ao açúcar em função da produção de grande quantidade de insulina. Lowen (1990) destacou a importância de observar que o comportamento tipo A é um fator predisponente. Entretanto, pessoas com este comportamento não apresentarão necessariamente uma cardiopatia. Segundo o autor, outros fatores predisponentes a Hipertensão são: tabagismo, vida sedentária, alimentação rica em cloreto de sódio, obesidade. A estes fatores devem ser somadas causas precipitantes, isto é, algum acontecimento estressante como, por exemplo, a perda de emprego, falecimento de um ente querido, separação, dentre outros. É importante frizar que a capacidade de lidar com o estresse é variável para cada tipo de pessoa. Lowen apontou para a importância de observar o quanto a carga de estresse incessante é prejudicial, pois gera uma rigidez corporal que nos impede de perceber as nossas sensações e sentimentos, ocasionando uma diminuição da auto-percepção. O enrijecimento amortece o corpo, impedindo os movimentos espontâneos e, portanto, a expressão emocional. Esta rigidez pode atingir os vasos sanguineos periféricos, facilitando o desenvolvimento da hipertensão arterial (LOWEN, 1990, p.118). Seguindo o caminho de Wilhelm Reich, porém trazendo contribuições às Escolas Neo-Reichianas de Psicoterapia Corporal, Gerda Boyesen (1922-2005), Psicóloga, Fisioterapeuta Norueguesa e criadora da Psicologia Biodinâmica, aponta para a importância da prevenção de problemas psicossomáticos de um modo distinto de Reich. Afirma que o adoecimento ocorre quando há muita tensão e conflito ou ansiedade e medo, que ela denomina de energia emocional ascendente. Da mesma forma que Reich, coloca a importância da descarga destas emoções represadas, seja através do choro, assertividade, agressão ou trabalhos criativos. Enfatiza, entretanto, que a liberação de tais emoções e sua elaboração, propicia o caminho para que esta energia se torne descendente, desaparecendo toda dor e tensão. Gerda acrescenta a este trabalho, baseado na visão de Reich, o trabalho da massagem ancorada na percepção da psico-peristalse que visa eliminar qualquer estase do fluxo energético acumulado em função dos padrões . Segundo a autora, a Psico-peristalse conflitivos. Gerda (1985) cria um conceito diferente da Peristalse funciona como o caminho de auto-regulação do corpo, que permite a eliminação da tensão nervosa. A autora coloca como exemplo que, quando gosta de algo que faz, o próprio corpo produz sua psico-peristalse e quando não gosta, não faz. Portanto, o psico-peristaltismo acompanha os movimentos de prazer, contentamento, gratificação e realização de si. Ela coloca que existem dois tipos de tensão que impedem a psico-peristalse: os múltiplos conflitos antigos recalcados e o estresse cotidiano. No setting terapêutico, o analista Biodinâmico favorece, a partir de massagem e/ou outras intervenções verbais ou corporais, a eliminação dos conflitos antigos e do estresse cotidiano, favorecendo o resgate do psico-peristaltismo – caminho para a auto-regulação do sujeito. Deste modo, a recuperação do movimento de auto-regulação do sujeito favorece o processo de saúde. Seguindo o exposto até então pelas correntes da Psicologia Corporal, Sueli Hisada (2003) destaca que o hipertenso vive um conflito entre a contenção da hostilidade e a expressão de sua agressividade, gerando um alto gasto energético. Aparentemente, o hipertenso demonstra ser uma pessoa madura, com um grau de discernimento sobre as coisas, sabendo mediar seus sentimentos, em função de raramente expressar sua irritação com o entorno. No entanto, a expressão de sua agressividade pode ocorrer em explosões de ira, em função da contenção da raiva por um longo período de tempo. A ansiedade pode acompanhar a contenção dos impulsos hostis. A rigidez e a auto-exigência exacerbada geralmente são características do hipertenso, produzindo uma tensão crônica que atua também sobre as funções vasomotoras. A autora destaca que a contenção crônica da raiva pode gerar a cronificação da hipertensão arterial, em função da luta constante entre a contenção de impulsos hostis e agressivos e a sua expressão. Outra corrente da Psicossomática surgiu na França, mais especificamente em Paris, com Pierre Marty (1918-1993). Marty (1993) era psicanalista e distinguiu o campo de estudo da Psicossomática, da Psicanálise e da Medicina. Destacou como seu objeto de estudo a unidade psique-soma, ressaltando a importância do reconhecimento das vertentes psíquica, biológica, histórica e social na organização do ser humano. Juntamente com Michel Fain e outros, fundou a Escola de Psicossomática de Paris, em 1962. Destacou como afecções psicossomáticas a doença de Crohn, as doenças do sistema osteo-articulatório, as colites ulcerosas, a asma, a hipertensão arterial, entre outras. Sua teoria fundamenta-se na idéia de que a pane do sistema psíquico, seja a partir do pensamento operatório ou de uma depressão essencial, ocasiona as descompensações somáticas. Segundo o autor, existe uma regularidade entre a estrutura de personalidade e o modo de descompensação somático, possibilitando a previsão acerca do desenvolvimento de enfermidades somáticas. Portanto, algumas personalidades seriam vulneráveis ao adoecimento somático, enquanto outras estariam protegidas. Marty (1983) afirmava que um bom funcionamento psíquico, a saber, rico em fantasias, sonhos, retorno do recalcado, seria o caminho de proteção contra as doenças somáticas. No final de sua obra, concentrou-se na organização de uma classificação psicossomática, voltada para a descrição de estruturas e funcionamentos psíquicos, visando o diagnóstico e a previsibilidade de problemas somáticos futuros. Baseando-se inicialmente na obra de Pierre Marty, Michel Fain e Michel de M ́Uzan, destacamos Christophe Dejours como um importante autor da atualidade dentro da perspectiva da Psicossomática. Dejours (1997), também psicanalista, avança em seu estudo da Psicossomática baseando-se também na vivência em sua clínica psicanalítica. Relata um caso clínico de um paciente que atendia, com excelente funcionamento psíquico e que teria, uma semana depois de seu pai, desenvolvido a mesma doença que ele: uma retocolite hemorrágica. Este paciente teria movido Dejours no sentido de repensar sua postura diante de seu entendimento da psicossomática. A partir de então, desenvolveu alguns pontos importantes distintos de Pierre Marty. O primeiro deles, a negação da previsibilidade do adoecer somático, apontando para a existência do fator surpresa na clínica e na vida. Portanto, a estrutura psíquica por si só não garantiria a saúde somática. O segundo, que ele denominou de “primado da inter-subjetividade sobre a intrasubjetividade”, quer dizer que a crise somática ocorre no âmbito da relação com o outro, quando esta ocasiona um impasse psíquico que se deve a mim mesmo, mas também à relação estabelecida com o outro. E o terceiro elemento aponta para um significado do sintoma somático, relacionado com a dinâmica intersubjetiva e direcionado ao outro da relação. Dejours aponta para a importância do que ele denomina de “agir expressivo”, ou seja, a capacidade de expressar para o outro o que vivencia em seu mundo intrapsíquico (sentimentos os mais diversos, dentre eles, o mais difícil de expressar, a raiva). Destaca o “agir expressivo” como uma função dialógica essencial na preservação da identidade e da saúde mental. Distinta da perspectiva da Psicossomática Psicanalítica, exposta anteriormente, a Medicina Psicossomática preconizada por diversos autores, dentre eles Geraldo José Ballone (2007), enfatiza a importância da postura do clínico voltada para o entendimento da relação entre a emoção e o desencadeamento das doenças psicossomáticas. Para o autor, a Psicossomática consiste em uma atitude da medicina integral, sendo um enfoque que percebe a natureza bio-psico-social do ser humano. Consiste em uma ideologia de saúde, e pesquisa mais “os porquês” de as pessoas adoecerem do que o como elas se tornam enfermas. Segundo Ballone (2007), a concepção psicossomática afirma que as emoções exercem efeitos sobre o orgânico, participando da construção de somatizações e de quadros psicossomáticos propriamente ditos. Há uma diferença entre ambos, pois enquanto os quadros psicossomáticos envolvem alguma alteração orgânica constatada a partir de exames clínicos e de laboratório, as somatizações incluem as queixas de desconforto sem uma lesão orgânica. A hipertensão arterial, segundo o autor, faz parte do quadro de doenças psicossomáticas, da mesma forma que o broncoespasmo, em função de consistir em doença agravada por razões emocionais. De acordo com Ballone (2007), as emoções desencadeiam acontecimentos físicos e biológicos. Isto ocorre porque elas afetam o funcionamento do eixo hipotálamo-hipofisário, que atua na manutenção da homeostase. O organismo visa manter sua sobrevivência através da busca da homeostase, isto é, de seu equilíbrio. A manutenção da homeostase ou sua ruptura pode ocorrer em função do modo como o sujeito recebe os estímulos do mundo que o cerca e como lida com as emoções que são desencadeadas por sua vivência. Isto porque os sujeitos atribuem valores a cada experiência vivida a partir de suas influências culturais e pessoais. Em função disto, destacamos em nossa pesquisa a importância do conhecimento da história de vida do sujeito a fim de compreender a dinâmica envolvida no adoecimento. O organismo busca manter sua homeostasia a partir do funcionamento da região cerebral do hipotálamo e da porção parassimpática do Sistema Nervoso Autônomo. Diante de emoções positivas, tais como a alegria e o prazer, o hipotálamo e a porção Parassimpática são ativadas, auxiliando na adaptação do organismo e na manutenção da homeostase. Por outro lado, quando o sujeito é exposto a um estímulo gerador de tensão física ou psíquica, o organismo reage a partir da hipófise e da porção simpática do Sistema Nervoso Autônomo, também buscando a homeostase. No entanto, quando o sujeito é exposto continuamente a estímulos de tensão com os quais não lida de uma forma adaptativa, tende a romper a homeostasia corporal, gerando sintomas. Portanto, os transtornos psicossomáticos consistem em reflexos do rompimento da homeostasia corporal, desencadeando o surgimento de sintomas. Dentre eles, o autor cita dores de cabeça, nas costas, algumas arritmias cardíacas, algumas moléstias digestivas, bem como alguns tipos de hipertensão arterial. A concepção da Medicina Psicossomática aponta, portanto, para a importância da íntima relação entre psíquico e somático. Outros pesquisadores atuais apontam para a correlação entre o surgimento da Hipertensão Arterial e aspectos psicossomáticos, corroborando com nosso objeto de estudo. Julio de Mello Filho (1992), expoente dentro da Medicina Psicossomática, entende a Hipertensão Arterial como fruto de uma fragilidade constitucional, somada ao fator ambiental e a fatores psíquicos relacionados com a avaliação da situação, processada pelo Sistema Nervoso Central, mais a resposta ao estresse. O autor destaca que o sujeito com hipertensão arterial apresenta uma intensidade maior na resposta hipertensiva, isto é, aumenta o fluxo sanguíneo além do adequado às necessidades teciduais (que variam com a demanda interna e externa). Destaca que o estresse vivido pelos sujeitos é um somatório do ambiente, estrutura de personalidade, conflitos intrapsíquicos e sua história de vida. Segundo Julio de Mello Filho (1992), algumas pesquisas associaram hipertensão com Alexitimia, depressão, passividade, dependência, expectativas negativas frente às situações. Segundo o autor, todas se mostraram inconclusivas. Mesmo assim, Mello Filho aponta para a importância de identificar os núcleos de tensão do hipertenso, sendo este desencadeante ou mantenedor da hipertensão. O autor afirma que este pode ser estruturado nos primeiros anos de vida e contém conflitos e estratégias de enfrentamento passadas e atuais. Julio de Mello Filho (1992) sintetiza, afirmando que a Hipertensão arterial se deve ao somatório da hiper-sensibilidade orgânica, núcleo de tensão intrapsíquica e fatores estressantes ambientais. Segundo o estado da arte, Consolis et al., 2010; Fonseca et al., 2009; Grabe et al., 2010; Jula et al., 1999; Numata, et al., 1998 correlacionam a dificuldade de expressar os próprios sentimentos com a Hipertensão arterial. Engel (1998), a partir de uma revisão histórica e crítica sobre os artigos publicados a respeito de Pressão arterial em Medicina Psicossomática entre 1939 e 1997, demonstra o aumento do interesse, a partir de 1939, sobre o tema da Hipertensão e o papel dos afetos e emoções na história natural da doença. Interessante destacar que neste ano, Franz Alexander anunciou sua hipótese sobre a contenção da raiva como um fator importante no desencadeamento da Hipertensão. Engel (1998), contrariamente aos demais autores, conclui que a hipótese de que a raiva seria um importante mediador na Hipertensão não foi comprovada, nem abandonada. Demonstra que a pesquisa sobre Hipertensão estaria até aquela época sem rumo definido, em função de preocupar-se com vários estímulos ou situações (geralmente caracterizadas como estresse) sem, entretanto, definí-los adequadamente. O autor aponta que existem diversos efeitos iatrogênicos sobre a pressão arterial, mas que os mecanismos subjacentes a estes efeitos ainda não foram explicitados. Ao contrário, Numata et al (1999) comprovaram a correlação entre Alexitimia e espasmo coronariano, sendo este distinto de casos de Aterosclerose. O espasmo coronário é um estreitamento funcional da Artéria Coronária que não está associado a hipertensão, hiperlipidemia ou fumo. Segundo o autor, estudos comprovam a correlação entre a personalidade do tipo A e as doenças isquêmicas do coração. Entretanto, o papel dos fatores psicológicos e comportamentais no incremento do espasmo coronário ainda não foram explicitados. A partir da observação clínica, os autores apontam que muitos pacientes com Angina Vasospástica típica apresentam uma característica denominada por Sifneos, em 1973, de Alexitimia. Esta consiste na dificuldade em perceber e expressar as próprias emoções, apesar de comunicar as suas histórias adequadamente, atendo-se aos fatos concretos. A Alexitimia é um traço psicológico caracterizado pelo foco voltado para os estímulos externos da vida, tais como o meio ambiente e acontecimentos do cotidiano, em detrimento das vivências internas (sentimentos e motivações). Pesquisas apontam que este traço de personalidade (Alexitimia) aumenta a propensão a doenças psicossomáticas quando o sujeito está em contato com situações estressantes. Isto ocorre em função da falta de percepção sobre as próprias emoções, o que acarreta a dificuldade de deixar ou evitar as situações geradoras de estresse, aumentando o nível de tensão. Os autores partem da hipótese de que o stress poderia afetar as Artérias Coronárias via sistema Neuro-hormonal, desempenhando um papel importante na provocação do espasmo coronário. Numata et al (1999) descobriram a alta incidência de Alexitimia entre os pacientes com espasmo coronário. A correlação entre Alexitimia e o espasmo coronário é independente de outros fatores de risco coronário, tais como sexo e fumo. Confirmando as descobertas de Numata, seguindo outro viés de pesquisa, Jula et al.(1999) concluíram que a Alexitimia está associada com a elevação da pressão arterial, independente do uso de sódio ou ingestão de álcool, obesidade e exercícios físicos. Segundo Grabe et al (2010) a Alexitimia é reconhecida por apresentar um fator de risco de longa data para desregulação emocional que também afeta o Sistema Nervoso Autônomo. Os autores desta pesquisa partem da hipótese de que a Alexitimia está associada com a hipertensão e com a Aterosclerose na população em geral. Os pesquisadores utilizaram o estudo de caso em uma população de 1168 sujeitos com menos de 65 anos do Estudo de Saúde na Pomerânia (SHIP). Comprovaram a Alexitimia a partir da Escala TAS-20 (Toronto-Alexithymia Scale). Realizaram entrevistas e exames físicos, além da Ultrassonografia bilateral das Artérias Carótidas Extracranianas. Modelos de regressão foram ajustados para fatores sócio-demográficos e fatores de risco clássicos para doenças cardiovasculares e de angústia mental. Os resultados do estudo apontam que a Alexitimia pode representar um fator de risco relevante e independente para Hipertensão e Aterosclerose, entretanto outros estudos são necessários para confirmar esta associação. Consoli et al. (2010) pesquisaram a Alexitimia em sujeitos com Hipertensão arterial do tipo Essencial e Secundária. Partiram da hipótese de que os processos de desregulação emocional tocam em uma chave de papel neuro-biológico em pacientes com Hipertensão Arterial do tipo Essencial. Por outro lado, esta chave seria menos presente em pacientes com Hipertensão arterial Secundária, gerada por causas médicas específicas. Seus sujeitos de pesquisa foram 98 pacientes com hipertensão arterial, sendo 73 do tipo Essencial e 25 do tipo Secundária, com níveis de pressão arterial similares. Os pesquisadores utilizaram como medidas de processamento da emoção, duas escalas: a TAS-20 (Toronto Alexithymia Scale) e a LEAS (Levels of Emotional Awareness Scale). Os resultados apontaram para uma diferença nas respostas da LEAS, sendo o escore menor em pacientes hipertensos essenciais do que em hipertensos secundários, configurando um grau de Alexitimia mais presente entre pacientes com Hipertensão Arterial Essencial. Entretanto, na Escala TAS-20, não houve diferenças entre os dois tipos de hipertensão e o grau de Alexitimia. Nenhuma medida psicométrica foi associada com a duração da hipertensão ou a presença de complicações cardiovasculares. Os pesquisadores concluíram que estes resultados são consistentes como uma contribuição na comprovação da existência de componentes emocionais ou psicossomáticos na Hipertensão arterial Essencial. Tais resultados podem ter implicações práticas para o gerenciamento de intervenções não-farmacológicas na hipertensão arterial. Além disso, demonstra a utilidade de medidas complementares da emoção no processo de medicação de pacientes enfermos. Fonseca et al (2009) realizaram uma revisão bibliográfica de artigos em português, de 1997 até 2008, que apresentassem a relação entre a hipertensão arterial e fatores emocionais. Os autores encontraram tanto artigos demonstrando a relação positiva da raiva, hostilidade, ansiedade, impulsividade e estresse com hipertensão arterial e doenças cardiovasculares, quanto estudos que retratam relações negativas. Concluíram que há necessidade de mais estudos para melhor elucidar as relações apontadas por outros pesquisadores entre hipertensão arterial e fatores emocionais. Importante destacar que os estudos aludidos anteriormente, exceto o de Fonseca et al (2009), não estão em português (CONSOLIS et al., 2010; GRABE et al., 2010; JULA et al., 1999; NUMATA et al., 1998) e expressam uma correlação positiva entre Alexitimia e Hipertensão Arterial. Embora diversas escolas e autores tragam compreensões distintas acerca da perspectiva psicossomática, podemos destacar alguns elementos comuns que configuram os seus limites, possibilitando uma identidade. Como expusemos até então, é comum à abordagem psicossomática a integração entre o psíquico e somático; a negação da dicotomia mente-corpo; o olhar voltado para o doente, sua singularidade e não para a doença; e a visão do ser humano como um ser bio-psico-social que é modificado e tem o poder também de transformar sua história. Participando deste olhar psicossomático, mas trazendo uma proposta de nome distinto – “a Medicina da Pessoa”, Danilo Perestrello, médico, psicanalista, organizador do setor de Psicossomática da 1a.Cátedra de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade do Brasil, nos brinda com a sabedoria daquele que sabe que somos um “eterno vir-a-ser”. Aponta a importância de conhecer a história da pessoa, que transcende a anamnese clínica que secciona o doente em partes, impossibilitando o conhecimento do todo envolvido no processo de adoecimento. Perestrello (1982, p.74) nos faz refletir sobre o adoecimento quando afirma que “a enfermidade como corolário do modo de ser da pessoa, foi a expressão máxima de sua crise existencial, como episódio necessário, talvez, dos novos rumos que iria tomar.” Ao longo de seu livro “A Medicina da Pessoa”, o autor enfatiza a importância de realmente conhecer o doente, sua história, pois apenas deste modo o profissional poderá auxiliar o doente. Seguindo o percurso sábio de Perestrello, nos propomos a ir além do que é dito por nossos entrevistados, que serão sujeitos com hipertensão arterial. Partiremos da escuta de suas histórias de vida, para então decodificar a partir de seu discurso aquilo que não é dito claramente. Acreditamos que este seja o grande desafio daqueles que acreditam realmente na psicossomática, independente a que escola pertença. 2.2 Conceituação da Hipertensão Arterial: A Hipertensão Arterial é uma enfermidade crônica que consiste na manutenção de níveis tensionais elevados (pressão sistólica em repouso é igual ou superior a 140 mm Hg ou quando a pressão diastólica em repouso é igual ou superior 90 mm Hg ou ambos, em adultos), em indivíduos que não estão fazendo uso de medicação anti-hipertensiva. Seu diagnóstico deve ser validado a partir da medida da pressão arterial em pelo menos três vezes, com o indivíduo em condições ideais. Segue abaixo a tabela apresentada no Caderno de Atenção Básica no.15, estruturado pelo Ministério da Saúde do Brasil (2006, p.14):
História de vida dos sujeitos com hipertensão arterial na perspectiva da psicossomática
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